声明：本系列文章基于原期刊目录和摘要内容整理而得，仅限于读者交流学习。如有侵权，请联系删除。
本文基于以下论文整理而得：
Allaire B T, Brown D S, Wiener J M. Who wants long-term care insurance? A stated preference survey of attitudes, beliefs, and characteristics. INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing, 2016, 53: 1-8.
期刊介绍：《INQUIRY》（INQ）是一本开源、同行评审的期刊，其宗旨是通过使科学家、教育工作者、医疗从业者、行政人员、管理人员和政策制定者能够将他们的研究和想法转化为可操作的结果，在改善公共卫生和个人医疗组织层面来改善人们的健康状况。该刊自1964年创刊，影响因子为1.7，5年影响影子为2.1
摘要
在2015-2019年间，预计约有一半的65岁以上人口需要长期护理服务（long-term support and services (LTSS)）。然而，当前长期护理保险（long-term care insurance (LTCI)）市场低迷，仅有740万人持有该类保单。本研究的目的是对潜在的长期护理保险购买者进行分析。
我们调查了以下问题：（1）谁想购买长护险，（2）愿意购买长护险的人群有什么样的态度和信念，以及（3）谁更倾向于强制性长护险的购买，以及这种观点与购买长护险意愿的关系。我们根据社会人口特征、态度和信念来估计选择长护险计划的优势比（Odds Ratio(OR)）。我们的样本是12,936名完成网络调查的人口。
女性受访者选择长护险计划的可能性较低（OR=0.74）。收入和资产超过10万美元是购买长护险的强有力预测因素（OR分别为1.27和1.48）。让成年子女居住在身边与长护险购买意愿无关。支持政府干预的人更有可能购买私人保险（OR=1.12-1.33）。少数族裔相对于白人更倾向于强制性投保。对长期护理融资改革的态度与对长护险购买意愿之间存在关系，但并不局限于私营部门发起的支持者。整体上，对强制性长护险的支持率较低，但在少数种族/族裔和有健康问题的人中支持率最高，因为他们可能获益更多。
本期看点
● 本文采用了2014 年长期护理认知和规划调查的数据，考察了社会人口统计学变量、可能影响购买的其他变量以及态度问题，并通过离散选择实验，确定在面对各种保险政策特征时，可能会购买长期护理保险的个人的特征和信念。
● 大多数个体社会人口特征（如婚姻状况和年龄、种族/民族等）对长期护理保险购买决策没有显著性影响，但收入和资产是一个重要因素，收入超过10万美元、拥有资产超过10万美元都是LTCI购买选择的有力预测因子。
● 尽管女性在终身长期护理服务使用风险更大，但女性比男性选择购买LTCI的意愿更低，支持政府为LTCI筹资的人更愿意购买LTCI。
● 个人信念对LTCI购买决策的影响更显著，认为LTC是个人财务责任的人购买LTCI的可能性更大；支持几乎任何政府干预措施的人，更有可能购买私人保险；不信任商业保险公司的人购买LTCI的可能性较低。
● 在强制性LTCI偏好方面，少数族裔、健康状况一般/较差的人更有可能偏好强制性长期护理保险；已婚受访者选择强制参保的可能性明显低于未婚受访者。
第一部分：前言介绍
长护险市场需求大但供给不足。在2015年至2019年间达到65岁的人群中，预计约有一半有长期护理服务（LTSS）的需求。2015年，居家护理机构的一年费用可能超过4.32万美元，而养老院至少需要8万美元，这对老年人来说是一笔重大且不确定的财务支出。许多老年人由于没有能力支付这些，必须依赖于Medicaid(经过经济状况调查的医疗补助计划)、家庭成员，要么直接无法获得所需的护理。
缓解因残疾和需要长期护理和服务而产生的风险的一种策略是购买私人长期护理保险。然而，长护险市场发展不足。私人长护险提供商往往对长护险计划定价不准确，导致保费大幅上涨。其结果是私人长护险持有量不足：2012年仅有740万人拥有私人长期护理保险。长期预测显示，三分之一长护险保单持有人会放弃保险，进一步降低了市场规模。
长护险购买决策的影响因素。目前的调查表明，在50岁及以上的人群中，长护险购买者往往比非购买者更年轻、更有可能结婚、受教育程度更低、更富有。非西班牙裔白人购买长护险的比例高于西班牙裔和非裔美国人。
态度和信念在购买长护险方面也发挥着重要作用。例如，不信任商业保险公司的人购买长护险的可能性较小。此外，认为“现在就为可能需要长期护理服务做好计划很重要”的人会更积极购买长护险。对长护险融资的态度也很重要：购买者中有19%的人同意“联邦政府有责任支付所有人的长期护理需求”，而非购买者中有31%同意这一观点。有证据表明，关爱父母可能会使购买长护险的可能性增加0.8个百分点。
此研究对潜在的长期护理保险购买者进行了分析。我们评估了对于政府角色、融资改革措施以及对政府和私人保险公司的信任等一系列问题的回答，如何影响谁更希望购买私人长护险、谁更倾向于强制性长护险。作为分析的一部分，我们研究了年龄、性别、种族、收入、教育和资产等社会人口特征对长护险购买决策的影响。同时，我们进一步扩展了分析范围，包括风险和保险产品的偏好、非正式护理的可用性，以及潜在购买者是否为家人或朋友提供过长期护理服务等。
在这项研究中，将离散选择实验（DCE）与对长期护理服务和长期护理保险态度的调查相结合。DCE是一种定量技术，通过要求个人在一系列具有不同特征的替代产品或公共政策之间进行权衡来获取偏好。
此研究的创新之处在于，在运用DCE进行分析时，我们能够控制参与者所关注的产品特征。由于长护险保单是以个体为基础销售的，产品往往复杂且异质，其特征在消费者之间缺乏一致性。某些长护险的特征在保单中分布广泛：2012年，11%的已购买保单的保险期限小于3年，31%的保单的保险期限为3年，27%的保单的保险期限为4年，31%保单的保险期限为5年或以上。许多公司最近开始向女性收取更高的长护险保费。这些产品差异可能并不是所有人都了解的常识，因为一些公司会“为几乎相同的福利水平收取双倍以上的费用”。
因此，如果没有清楚了解当时提供的何种保单，研究购买者和非购买者的特征可能存在问题。我们的研究通过向受访者呈现长护险选择并在估计购买优势比时控制产品特征来减轻这一顾虑。据我们所知，没有其他已发表的研究使用这种类型的设计来研究长护险的购买决策。
第二部分：研究方法
我们的分析采用了《2014 年长期护理认知和规划调查》（2014 Survey of Long-term Care Awareness and Planning），该调查由美国卫生与公众服务部规划与评估助理部长办公室发起。
1.调查方法——离散选择实验（DCE）
全部调查内容包括社会人口统计、财务状况、对长期护理服务（LTSS）的了解和经验、对LTSS改革的态度以及对长期护理保险（LTCI）的偏好。这一偏好调查是一个离散选择实验（DCE），评估了个体特征、态度和行为与会购买LTCI的可能性之间的相互作用。通过这些相互作用，我们可以确定在面对各种保单特征时，LTCI潜在购买者的特征和信念。
离散选择实验（DCE）被广泛用于度量市场营销、交通、环境经济学和医疗健康领域中的偏好和预期选择行为。离散选择实验的前提是，像LTCI这样的产品可以由一系列“特征”来描述，人们根据这些特征来评估产品的整体可取性。我们向受访者提出了一系列问题，比较2个假设LTCI选项的产品特征，并让他们选择购买选项 A 还是选项 B，或者两个选项都不购买。通过这一系列的权衡，我们得出了人们对LTCI偏好的预测。
我们将LTCI产品的特征分为7个特征：(1) 每日给付额（$300,$175,$100,$50）；(2) 给付期(终身，5年，3年，1年)；(3) 免赔期（无，1个月，3个月，6个月）；(4) 健康要求（无，健康，非失能）；(5) 保险人类型（商业保险公司、政府）；(6) 每月保费（$30,$100, $225, $400）；(7) 自愿或强制参保。表 1 列出了离散选择实验中使用的具体特征及其级别。
表1 离散选择实验（DCE）中的LTCI特征
我们要求每位受访者回答两组问题：第一组问题包含5种长期护理保险产品比较，第二组问题包含3种长期护理保险产品比较。这两组问题在每个比较中列出的特征数量上有所不同。第一组包括前6个特征，而第二组则在这6个特征的基础上，还包括参保是强制性的还是自愿的。图1显示了一个DCE对比示例。
图1 《长期护理认知和规划调查》中的一个选择示例
2.个体特征变量与态度问题
个体特征变量：
首先，我们的描述性分析研究了7个不同的人口统计学变量：性别、年龄、婚姻状况、种族/民族、收入、教育程度和资产，这些变量已被证明会影响LTCI的购买决策。
另外，为了更好地了解LTCI的购买决策，我们还调查了可能影响消费者的其他几个因素：
（1）通过“您一般愿意承担风险吗？”这一问题来考察消费者对风险水平和保险产品的总体偏好。(此问题的分值为1到 10，10 代表最愿意承担风险，我们将风险厌恶者定义为风险等级为 1、2 或 3 的人。）以及 “您有人寿保险或伤残保险吗？”我们预计，那些厌恶风险并偏好保险产品的人更有可能购买LTCI。
（2）我们预计善于规划的个人可能需要长期护理服务（LTSS），因此会对LTCI更感兴趣 。通过“您是否与您的配偶/伴侣或直系亲属详细讨论过支付长期护理费用的方式？”这一问题来研究。
（3）此外，有理论认为，如果有成年子女可以照顾年迈的父母，就可以替代长期护理保险。因此，我们询问受访者有多少成年子女（年龄大于 18 岁）居住在距离他们 10 英里的范围内。
（4）最后，我们分析了受访者是否正在或曾经为家人或朋友提供过长期护理，以评估这些经历是否会鼓励或阻碍购买长期护理保险的意愿。
个人态度问题：
我们选择用于分析的态度问题分为三个类别：谁应该支付长期护理的费用？长期护理服务的融资改革应该采取什么措施？在LTCI市场中，你信任谁？
（1）“谁负责支付长期护理的费用”这一问题可能会促使或阻止人们购买LTCI。如果人们认为其他人（如孩子或政府）有责任为他们的LTSS提供资金，他们可能就不太可能购买LTCI。
（2）我们预计那些认为政府应该通过税收优惠或个人退休协议（IRAs）和 401（k）计划来促进私人LTCI购买的人，会更倾向于购买LTCI。那些认为政府应该通过提供公共保险等方式干预市场以促进购买的人，会不愿意购买LTCI。
（3）人们可能不信任商业保险公司的赔付能力，这也会对购买LTCI产生负面影响，而不信任政府的人可能更倾向于购买私人LTCI，因为他们不想依赖政府项目。
第三部分：研究结果
1.样本情况汇总
表2展示了样本的描述统计。受访者中约有一半是女性(52.5%)，主要是非老年人(66.2%在65岁以下)，有工作(59.8%)，身体健康(16.2%健康状况一般/较差)。样本普遍受过良好的教育(31.2%拥有大学学位)，几乎一半的人家庭收入在5万美元到10万美元之间。总共有40.5%的样本拥有超过10万美元的资产。22.6%的受访者是风险厌恶者。
大多数样本都有伤残保险或人寿保险(70.1%)。超过四分之一的样本(27.1%)为家庭成员或朋友提供过长期护理，40%的人报告说有成年子女住在10英里范围内。
表2 《2014年长期护理认知和规划调查》的样本
2. 个体特征对选择LTCI的优势比
（odds ratios，OR）
图2绘制了个体特征对选择购买LTCI的优势比，其中只有少数具有统计显著性。在DCE中，选择LTCI意味着选择提供给被调查者的两个选项中的一个(A或B)，而不是都不选。
尽管女性受访者在其一生中更有可能使用LTSS，但她们选择LTCI的可能性要小得多(OR = 0.74)，而那些有工作的人比那些不工作的人更有可能想要LTCI(OR = 1.27)。购买的选择随着受访者收入和拥有资产的水平的增加而增加；收入和拥有资产超过10万美元是 LTCI购买选择的有力预测因子(优势比分别为OR = 1.27和OR = 1.48)。令人惊讶的是，护理经历与购买LTCI的选择无关；此外，子女居住在附近也不是购买LTCI的显著预测因子。拥有其他类型的保险与购买LTCI呈显著正相关(OR = 1.24)。
图2 基于被调查者特征的LTCI计划选择的优势比
“
3. 个人态度、信念对选择LTCI的优势比
对LTSS财务责任的看法、政府在LTSS资金提供中的作用以及对保险公司和政府的信任程度是购买LTCI保单意向的重要指标(见表2)。认为LTC是个人责任的被调查者购买LTCI的可能性更大(OR = 1.42)，但认为应该是政府责任的人购买LTCI的可能性并不显著降低(OR = 0.97)。
支持几乎任何政府干预措施的人，无论是促进私人保险还是强制公共保险，都更有可能购买私人保险(OR = 1.12-1.33)。不信任商业保险公司的人购买LTCI的可能性较低(OR = 0.84)，但不信任政府的人购买保险的可能性并不显著降低 (OR = 0.95)。
表2 基于被调查者态度和信念的LTCI计划选择优势比
4. 个体特征对偏好强制性保险的优势比
图3显示了受访者对强制性保险选项的偏好。相对于白人，少数族裔（包括黑人、西班牙裔和“其他”种族/族裔群体），都对强制参保有很大的偏好。健康状况一般/较差的人更有可能选择强制参保(OR = 1.06)。相比之下，已婚受访者选择强制参保的可能性明显低于未婚受访者(OR = 0.93)。没有其他变量是选择强制参保选项的显著预测因子。
图2 基于被调查者个体特征对偏好强制性LTCI的优势比
第四部分：总结
此研究调查了受访者是否选择LTCI以及是否接受强制性LTCI的影响因素。我们采用了一种新颖的研究方法，将LTC认知与规划的调查与大规模的LTCI离散选择实验（DCE）相结合。产品特征在人们是否选择购买中起着重要作用：成本是非购买的最常见原因，但不同保单的成本差异很大。此外，与其他一些保险产品不同，LTCI的标准化程度较低。
我们研究的大多数个体特征对于LTCI的偏好没有显著影响。
（1）婚姻状况和年龄并没有对选择购买LTCI有显著预测作用。
（2）虽然我们预期女性比男性更有可能表达购买LTCI政策的偏好，因为女性在终身长期护理服务（LTSS）使用风险更大，但实际我们并未发现这种情况。相反，我们发现女性受访者表达购买LTCI的意愿明显较低。
（3）尽管LTCI所有者存在种族/民族差异，但我们发现种族/民族并不影响对LTCI的偏好。
（4）我们无法提供实证支持有子女提供非正式照料或为家庭成员或朋友提供长期照护是购买LTCI的影响因素。在LTCI研究中，学者关于非正式照料可获得性假设的相关证据方面存在差异，我们的研究也进一步提供了对此假设缺乏证据的支持。
但在我们的调查中，具有丰厚收入和资产的个体特征是选择LTCI的最有力的预测因素之一。资产超过100,000美元的人选择LTCI的几率比没有或负资产的人高出1.5倍。较高的收入和资产提供了更大的LTCI购买能力，而LTCI的一个功能也是提供资产保护。
除了个体社会人口特征之外，对谁应该为LTSS提供资金的观念对LTCI的偏好有重要影响。
（1）几乎支持任何形式的政府干预来促进私人或公共LTCI的人更有可能选择LTCI。
（2）那些坚决认为个人应承担购买责任的人也表达了对LTCI的偏好，但支持公共LTCI的群体并不会降低选择购买LTCI的可能性。
鉴于私人LTCI市场的发展的停滞甚至下滑，一些观察家提出了实施强制性的公共LTCI计划，类似于医疗保险计划。《长期护理认知和规划调查》发现，对这种倡议的整体支持较少，这并不令人意外，因为《平价医疗法案》中的强制令也引发了很多争议。
个体特征对强制性LTCI偏好的影响：个体社会人口特征通常不能确定更有可能偏好强制性LTCI的人群，收入和资产也不是对强制性保险偏好的显著预测因素，但我们发现了三个明显的特例：
①少数族裔明显倾向于支持强制性LTCI
②健康状况一般/较差的人也明显倾向于支持强制性LTCI
③已婚受访者对强制要求持消极态度
少数族裔可能更加信任政府计划，并认为他们的选择较少。健康状况一般/较差的人通常无法通过私人保险的医疗核保标准，因此可能会从强制性保险中获益最多，这可能是他们获得保险的唯一途径。已婚夫妇可能反对强制要求，因为他们的收入需要用于生活中更多的地方。
尽管此研究在使用DCE方面比以前的研究有所进展，但仍存在一些局限性。
（1）虽然DCE可以极大地增进我们对消费者行为的理解，但真实世界中的个体消费者经验无法在陈述偏好调查中得到充分体现。我们可以将 DCE 估计值视为长期潜在的需求估计值，它代表了人们实际购买意愿的一个上限。
（2）我们在问题中没有具体说明将提供哪些服务，只指定了福利的金额。
（3）我们无法考虑到重要的社区层面差异，而这是LTCI销售的重要因素，因为长期照料护理或慢性病患者的社区护理并非在所有社区都能获得。
（4）只有能够上网和使用电脑的人才能回答我们 DCE 中的问题，因此样本可能存在偏差。
尽管存在这些局限性，DCE行为通常与长期的现实行为一致。在糖尿病护理、健康风险降低和人乳头瘤病毒疫苗接种等领域都存在显著的例子。
未来30年，对长期护理的需求会大幅增加，这将使许多老年人面临疾病耗尽储蓄的风险。目前的私人LTCI市场尚无法满足不断增长的需求，最近也有关于政策方案的讨论。我们的研究结果可以让政策制定者更好地了解推动私人 LTCI 市场需求的力量及其对公共 LTCI 的影响。